申込み方法・様式

申込み方法

1. 「Webフォーム」または「地域産業保健センター利用申込書 [EXCELファイル]」によりFax(055-220-7021)で申し込んでください。希望日は「R７窓口開設カレンダー [PDFファイル]」をご覧ください。
2. 申込受領後、担当の地域産業保健センターのコーディネーター(担当者)から、事業所担当者あてに、実施日時や必要書類について連絡いたします。連絡をお待ちください。

※サービスは、原則、窓口での対応となりますが、必要な場合は、産業医または保健師が事業場を訪問し、総合的な助言指導・労働者の健康相談を行うことができます。なお、感染予防対策として、一部郵送での対応も行っておりますので、申し込みの際に「地域産業保健センター利用申込書」のその他連絡事項に「郵送対応希望」とご記入ください。⇒お知らせ（郵送対応）

様式ダウンロード

《申込関係書類》

• 地域産業保健センター利用申込書[EXCELファイル]
  利用申込書「希望日時」はこちらから選んでください。⇒　R７年度_窓口開設カレンダー[PDFファイル]

• 「個人事業者等」の利用について、次の方はご利用いただくことが可能です。
      ・事業を行う者のうち労働者を使用しないもの
      ・労災保険に特別加入している中小企業の事業主又は役員

• 副業兼業労働者専用申込書　　
  様式地1-2 副業・兼業労働者の健康相談・面接指導利用申込書[EXCELファイル]

《健康診断結果についての医師の意見聴取提出書類》　
　利用申し込み受領後に、各地域産保センターより提出方法等をご連絡いたします

• 健康診断結果（個人票）
• 中北・峡南・郡内地産保センターを利用する事業場は、以下を添付して下さい
  様式７－１　健康相談記録票
  様式７－２　対象者名簿

《時間労働者の面接必要書類》

• 様式地4 医師による面接指導申出書 [PDFファイル]（※１）
• 長時間労働者への面接指導 チェックリスト[PDFファイル]
• 直近の健康診断結果（※２）

《高ストレス者の面談必要書類》

• 様式地4 医師による面接指導申出書 [PDFファイル]（※１）
• 高ストレス者に対する面接指導チェックリスト[PDFファイル]
• 様式地5-2　ストレスチェック実施状況報告書[PDFファイル]
• 直近の健康診断結果（※２）
• ストレスチェック結果（※２）
  ※１　写しを提出してください
  ※２　本人の承諾が必要です。
  ※３　尚、その他コーディネーターより依頼のあった資料につきましてはできる限り提出にご協力ください。